Zdravotné problémy nepoznajú hranice, a to doslova. Môžu vás potrápiť kedykoľvek a kdekoľvek, tak ako pána Rastislava počas nedávnej dovolenky v Nemecku. Po ošetrení v nemocnici očakával, že na základe predloženého európskeho preukazu poistenia všetko medzi sebou vyriešia poisťovne. Aké však bolo jeho prekvapenie, keď mu zrazu prišiel domov účet na 2 500 eur? Zaplatiť či nezaplatiť?
Pán Rastislav sa vlani v auguste vybral na aktívnu dovolenku na nemecký ostrov Borkum v Severnom mori.
„Išiel som na stanicu v centre mesta a odpadol som. Nejakí ľudia pribehli a zavolali záchrannú službu,“ opísal poistenec Rastislav Čiernik.
Sanitka ho odviezla do miestnej nemocnice vzdialenej necelé dva kilometre. „Tým, že ma ošetrili a zobrali si európsky preukaz zdravotného poistenia, spravili si kópiu – myslel som, že to je vybavené a že prípadne, keď niečo bude, budú komunikovať poskytovateľ so zdravotnou poisťovňou,“ povedal pán Rastislav.
„Niečo sa stane, je to potrebná starostlivosť. Ja mám európsky preukaz poistenca. Mal by som sa ním preukázať. Zariadenie by si všetko malo účtovať voči vlastnej poisťovni, ktorá by to mala uhradiť podľa pravidiel platných v danom štáte a následne by si to mala uplatniť voči nášmu kontaktnému úradu,“ vysvetlil nezávislý advokát a odborník na medicínske právo Ivan Humeník.
Administratívne peklo
Tým je u nás Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Takýto postup pri úhrade potrebnej a neodkladnej cezhraničnej zdravotnej starostlivosti upravuje nariadenie Európskeho parlamentu. „V koncovke je pacient vynechaný z toho celého administratívneho pekla,“ doplnil nezávislý advokát.
Popri nariadení Európskej únie o neodkladnej zdravotnej starostlivosti, podľa ktorého si platby majú medzi sebou doriešiť zdravotné poisťovne, existuje aj smernica Európskeho parlamentu. Tá upravuje poskytovanie plánovanej zdravotnej starostlivosti, ktorú chce poistenec podstúpiť v inom členskom štáte. V tomto prípade si poistenec požiada o schválenie ošetrenia vopred.
„Tu už platí poistenec sám a ide si to nechať uhradiť svojej zdravotnej poisťovni na Slovensku,“ priblížil Ivan Humeník.
Hoci v prípade pána Čiernika išlo o neodkladnú zdravotnú starostlivosť, faktúry za prevoz sanitkou a za ošetrenie poslala nemecká nemocnica priamo jemu.
Dve faktúry
„Ostal som prekvapený, keď som 11. novembra dostal faktúru na 448 eur za výjazd záchrannej služby. Potom 21. januára prišla faktúra na 2 105 eur a 75 centov za poskytnuté zdravotné výkony. No tak mi oči vybehli z jamôk, že čo to teda,“ vyhlásil Rastislav Čiernik.
„S tým sa stretávame pomerne často. Naša dedukcia z praxe je, že poskytovatelia zdravotnej starostlivosti to nerozlišujú (smernicu EP a nariadenie EP, pozn. red.). Oni potrebujú mať za to zaplatené. S veľkou pravdepodobnosťou urobia prvý krok ten, že si to vypýtajú od pacienta,“ priblížil nezávislý advokát.
„Na základe dostupných informácií Všeobecná zdravotná poisťovňa nevie identifikovať, prečo nemecký poskytovateľ zdravotnej starostlivosti postupoval týmto spôsobom,“ informovala hovorkyňa Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP) Danka Capáková.
„V princípe platí, že ak sa slovenský občan preukázal u verejného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v Nemecku platným Európskym preukazom zdravotného poistenia, ten mal byť akceptovaný. V takom prípade by mala byť faktúra vystavená na poisťovňu, a nie na meno poistenca,“ doplnila hovorkyňa.
„Ja to považujem za pochybenie zo strany poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Nemalo by sa to diať,“ myslí si Humeník.
O vysvetlenie sme žiadali aj nemeckú nemocnicu. Hoci jej pán Čiernik zaslal požadovaný súhlas s poskytnutím informácií o jeho prípade pre potreby reportáže, odpovede na naše otázky do uzávierky neprišli.
Zaplatil ich pán Rastislav
Pán Čiernik sa s faktúrami vybral do pobočky Všeobecnej zdravotnej poisťovne. Očakával, že mu poradia, ako ďalej postupovať.
„Nedá sa, nemôžeme, to musíte riešiť s generálnym riaditeľstvom. Ja som to zaplatil, faktúry som dal Všeobecnej zdravotnej poisťovni a teraz čakám,“ informoval pán Rastislav.
„Ak je podmienkou úhrady vyplnenie príslušného tlačiva alebo formulára, tak poisťovňa to nevie urobiť za poistenca. Toto musí urobiť poistenec sám,“ uviedla hovorkyňa Všeobecnej zdravotnej poisťovne.
Keďže pán Čiernik mal na obdobie dovolenky uzatvorené aj komerčné cestovné poistenie, jeho kroky smerovali aj do ČSOB poisťovne. „Následne všetky doklady a faktúry, ktoré nám dodal, sme my štandardne posunuli našej asistenčnej službe,“ informovala hovorkyňa ČSOB Zuzana Fečová.
Poistné plnenie mu však ČSOB poisťovňa zatiaľ neposkytla – aj preto, že čaká, či náklady na prevoz sanitkou a ošetrenie v nemocnici pokryje verejné zdravotné poistenie.
Faktúra za prevoz sanitkou
„V prípade cestovného poistenia platí, že to, čo má byť preplatené z verejného zdravotného poistenia, neprepláca komerčná poisťovňa. Tak je to aj v tomto prípade,“ doplnila Fečová.
Počas prípravy reportáže VšZP na základe jeho žiadosti preplatila pánovi Čiernikovi zatiaľ prvú faktúru – za prevoz sanitkou.
„V prípade neodkladnej zdravotnej starostlivosti, keď sa napríklad poistencovi náhle zhorší zdravotný stav, je transport hradený z verejného zdravotného poistenia,“ vysvetlila hovorkyňa VšZP.
Situácia sa však skomplikovala, keď mu tú istú sumu 448 eur o niekoľko dní vrátila na účet aj nemecká nemocnica. Odôvodnila to tým, že výjazd sanitky jej uhradila nemecká poisťovňa. „Neviem to pochopiť, že to môže byť takýto prístup,“ priznal pán Rastislav.
Po dohode s Všeobecnou zdravotnou poisťovňou jej pán Čiernik peniaze vrátil. „Následne by to fungovalo tak, že by nemecká poisťovňa cez styčný orgán na Slovensku prostredníctvom príslušného formulára žiadala o preplatenie nákladov slovenskú stranu, čiže nás. Ale v tomto prípade nebol ešte vystavený takýto formulár, ktorý je k tomu potrebný,“ priblížila Capáková.
Faktúra za ošetrenie
Podobne „zamotaný“ postup sa dá očakávať aj pri preplatení druhej faktúry za samotné ošetrenie. „Všeobecná zdravotná poisťovňa postupuje vždy v zmysle zákona. Podľa neho má šesť mesiacov na spätnú úhradu nákladov v inej členskej krajine. Tu treba povedať, že aktuálne si preverujeme výšku úhrady na základe verejného zdravotného poistenia a možnú spoluúčasť,“ povedala hovorkyňa VšZP.
Ak nemecká nemocnica nevráti alebo Všeobecná zdravotná poisťovňa nepreplatí celú sumu za ošetrenie, pán Čiernik by mohol zvyšok žiadať z komerčného cestovného poistenia.
„Nie je možné ako keby paušálne prijať nejaký záver, že ak sa mi stane úraz, neplatím nič a vždy to bude OK, nič nikdy nezaplatím. Myslím si, že je vždy dobre mať cestovné poistenie, ktoré kryje aj náklady týkajúce sa liečby, prevozu,“ skonštatoval nezávislý advokát.
Pán Rastislav rieši platbu za neodkladnú zdravotnú starostlivosť už od jesene minulého roku. Keďže chcel postupovať korektne, faktúru, ktorú mu poslala nemecká nemocnica, zaplatil. Následne si vybral jeden z dvoch postupov, ktorý sa dnes ukazuje ako pomerne zdĺhavý.
„Sú dve základné možnosti. Buď tú faktúru vrátiť aj s vysvetlením, že ide o situáciu potrebnej starostlivosti podľa nariadenia a ten poskytovateľ si to má vyúčtovať voči svojej poisťovni, nie voči poistencovi. Alebo ju zaplatiť a nechať si to preplatiť zdravotnou poisťovňou na Slovensku,“ vysvetlil Ivan Humeník.
„Buď teda sú pravidlá nastavené a sa legislatíva dodržiava, alebo nedodržiava. Potom je to džungľa,“ uzavrel Rastislav Čiernik.
