Rozhodnutie zmeniť zdravotnú poisťovňu robíme väčšinou s vidinou lepších benefitov či kvalitnejšej starostlivosti. Pre pani Luciu z Vasiľova, ktorá trpí raritným metabolickým ochorením, sa však toto rozhodnutie zmenilo na boj o prežitie.
Kým v jednej poisťovni jej životne dôležitú liečbu hradili, iná poisťovňa po jej príchode kohútik stopla. Dôvodom sú interné limity a paragrafy, ktoré sú podľa úradov v poriadku, no podľa lekárov vedú k invalidite a smrti.
Prečo zdravotná poisťovňa zamietla pani Lucii liečbu, zisťoval v relácii Občan za dverami redaktor STVR Marian Lechan:
Lucia Kytková žije s diagnózou CTX, teda cerebrotendinóznou xantomatózou. Na celom Slovensku je len desať pacientov s týmto raritným ochorením. To, čo sa prejavuje ako nenápadná porucha metabolizmu, má v skutočnosti devastačné následky na celý organizmus.
„Ide o poruchu metabolizmu žlčových kyselín. V dôsledku toho sa jej v tele hromadia látky ako cholesterol a cholestanol. Významným spôsobom postihuje nervový systém, keď dochádza k výraznému zníženiu psychických funkcií,“ vysvetlil primár Internej kliniky Univerzitnej nemocnice Juraj Krivuš.
„Pacienti sú invalidizovaní na vozíkoch. Pacient je na túto liečbu odkázaný. Bez nej dôjde k výraznému zhoršeniu zdravotného stavu a v konečnom dôsledku až k úmrtiu,“ dodal.
„Na genetike mi povedali, že to mám problém aj z tejto diagnózy. No a mozog teraz z tej diagnózy cítim,“ priblížila Kytková. Cíti, že jej mozog je slabší a ak chce niečo povedať, dopletie to. Ako povedala, nevie nájsť správne poradie slov.
Liek, ktorý pani Lucii pomáhal, stojí 18-tisíc eur na dva mesiace. Pre ňu a rovnako pre otca, s ktorým žije, je to závratná suma. “Čože ona má dôchodok 300 eur. Ja mám 400,“ uviedol otec pacientky Ladislav Kytka.
Nová poisťovňa úhradu liečby zamietla
Genetickou poruchou trpí pani Kytková od detstva. Po rokoch trápenia sa jej stav vďaka lieku preplácanému štátnou zdravotnou poisťovňou začal konečne stabilizovať.
„Evidentne podľa laboratórnych parametrov po dvoch mesiacoch liečby jej hodnota cholestanolu klesá,“ ozrejmil Krivuš. Zlepšenie stavu po užívaní liekov potvrdil aj otec, keď ich však prestala brať, situácia sa znova zhoršila.
Zlom nastal na začiatku tohto roka, keď sa pani Lucia prepoistila do zdravotnej poisťovne Dôvera. Tá jej však ďalšiu úhradu liečby zamietla. Podľa poisťovne nie je klinický benefit dostatočne preukázaný a ošetrujúci lekár ju na liečbu len nastavoval.
„Mne mozog slabšie pracuje, tak som to chytro riešila. Ja som nerozmýšľala, mne trvá dlhšie rozmýšľať, aby som neurobila dajakú hlúposť,“ opísala Kytková.
„Spucoval som ju, reku ako si to zmenila, prečo, kvôli čomu? No, že jej kamarátka poradila,“ prezradil Kytka.
O nákladnej liečbe vraj nevedeli
Poisťovňa Dôvera tvrdí, že o pacientkinej nákladnej liečbe v čase prepoistenia nevedela. Keď pani Lucia následne požiadala o preplatenie, dozvedela sa krutú pravdu – schválená výnimka z jednej poisťovne sa do druhej automaticky neprenáša.
„Mrzí nás vzniknutá situácia, no úhradu liečby nekategorizovaným liekom sme nemohli schváliť, pretože nespĺňa prahovú hodnotu pre účely úhrady na základe verejného zdravotného poistenia,“ reagovala v stanovisku zdravotná poisťovňa Dôvera.
„Argumentáciu o preukázanom klinickom benefite vnímame ako nepodloženú a ani ku dňu odvolania neboli dostupné výsledky, ktoré by potvrdili účinnosť alebo neúčinnosť liečby,“ doplnila.
V tom istom čase a v tom istom systéme verejného poistenia však iní pacienti s rovnakou diagnózou liečbu dostávajú.
„Všeobecná zdravotná poisťovňa v súčasnosti hradí túto liečbu ôsmim poistencom s geneticky potvrdenou diagnózou cerebrotendinóznej xantomatózy. Na základe dostupných vedeckých poznatkov a odborných stanovísk nebola identifikovaná iná liečba s porovnateľne preukázanou účinnosťou pri geneticky potvrdenej CTX,“ vyjadrila sa hovorkyňa Všeobecnej zdravotnej poisťovne Danka Capáková.
Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, kam pani Lucia písala sťažnosť, po jej prešetrení skonštatoval, že poisťovňa zákon neporušila, pretože úhrada nad rámec kategorizácie je možnosťou, nie povinnosťou poisťovne. Navyše, Dôvera svoj tohtoročný limit na nekategorizované lieky už aj tak prekročila.
„Poisťovňa, totižto, ak dosiahne limit 1,9 percenta z predpokladaného rozpočtu na všetky lieky, ktoré má na daný rok plánované, nemôže odsúhlasiť preplatenie takéhoto lieku. A jednoducho v danom prípade poisťovňa ani neporušila zákon, naopak, literu zákona dodržala a nemala možnosť rozhodnúť inak,“ zhodnotil nezávislý advokát Andrej Lalinský.
Ministerstvo pripravuje novelu zákona
Poisťovne sa pri preplácaní nekategorizovaných liekov striktne riadia zákonom. Aj Ministerstvo zdravotníctva SR (MZ SR) priznáva, že súčasný systém na situácie, v akej je aj pani Lucia, nestačí. Pripravuje preto novelu zákona, ktorá má pevný výdavkový strop úplne zrušiť a zaviesť jasný zákonný nárok pacienta.
„MZ SR v navrhovanej novele zákona zavádza do zákona kritériá, kedy má pacient nárok na úhradu liečby za jasne definovaných podmienok platných zo zákona pre všetky tri zdravotné poisťovne,“ informovala hovorkyňa MZ SR Veronika Daničová.
Ministerstvo pani Lucii odporúča prostredníctvom lekára podať opakovanú žiadosť. Ak nebude úspešná, odkazuje ju na súd. Nezávislý advokát je presvedčený, že na súde je možnosť oprieť sa o ústavné právo a domáhať sa bezplatnej zdravotnej starostlivosti.
„Jediná prípustná právna, legitímna cesta, v zmysle správneho súdneho poriadku, aby sa pani Kytková obrátila na správny súd a domáhala sa určenia nezákonnosti rozhodnutia poisťovne,“ odporučil Lalinský.
Súdiť sa nechce
Pani Lucia sa však súdiť nechce, sily jej ubúdajú každým dňom. „Ešte trošku prejdem, ale už nie moc, len za vozíkom a okolo stien a palice,“ uviedla Kytková.
„To je katastrofa, ako to? Mladá žena. Keby bola používala tie lieky, tak dnes by možno už chodila,“ poznamenal Kytka.
Hoci je súd teoreticky jedinou právnou cestou, ako sa brániť, advokát jej túto bitku neodporúča. Poisťovňa sa totiž striktne držala súčasných tabuliek a aj zákona.
„Pani Kytková nemá podľa môjho názoru teraz možnosť právne uspieť. Ja mám za to, že postup poisťovne bol, tak ako som ho vyčítal zo stanoviska Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, zákonne správny,“ skonštatoval Lalinský.
Nový liekový zákon z dielne MZ SR a ombudsmana je ešte len pred druhým čítaním. Legislatívny proces tak môže trvať aj mesiace. Ak sa zvažujete prepoistiť a máte raritnú diagnózu, ktorá si vyžaduje nákladnú liečbu, buďte viac než obozretní.
„Vopred pred zmenou poisťovne sa domáhajte potvrdenia. Písomného potvrdenia, nie telefonického. Či daná liečba je preplácaná, alebo ak áno, v akom rozsahu,“ upozornil Lalinský.
Pani Lucia sa zrejme vráti do svojej pôvodnej poisťovne. Ak sa prepoistí teraz, liek dostane najskôr v januári. Čaká, že po opätovnom nasadení liečby sa jej stav zlepší a bude robiť to, čo má najradšej. „Ja keby som mohla chodiť na zábavy. Tancovať a spievať,“ zaželala si Kytková.
